2017年6月議会において福嶋議員(共産党)が個人質問で国民健康保険を取り上げた。質問の趣旨は　①国から松原市に対し公費が投入されたが、これを低所得者の負担軽減のため、保険料を抑えるために使えなかったのか　②保険料が高いと滞納が増えるが、低所得者への援助をどのように行っているのか　③来年度から始まる国保の都道府県化により、市独自の減免制度が成り立たなくなるのでは、というものである。

　国民健康保険制度は破綻に近い状態であるが、この国保に関する質問はほぼ共産党に限られていて、質問内容は主として「市民の負担軽減」と「滞納者への取り立て抑制」である。国保制度は様々な要素が入り込んで複雑になっているので、議会の質疑を理解するのはなかなか大変である。そこでまず国保の基本的な仕組みを理解することからスタートしたい。

国民健康保険は、病気やけがをした時に安心して医療機関にかかれるように、加入者(=被保険者)がお金を出し合い、また国や地方自治体からの補助を受けて医療費に備える制度である。言い換えれば、保険料と税金という“収入”で、必要なサービス=医療費という“支出”をまかなっている。

保険料を決定する3つの要素

まず収入のうちの保険料について考えてみよう。保険料を決定する要素として
① 　どの階層がどれだけ負担するか
② 　世帯と個人との割合はどうするのか
③ 　滞納をどう考えるか
の3点がある。

① について
　能力に応じて負担することは、「所得割」(あるいは応能割)と言われる。所得割には、「収入の多い人は負担する割合を累進的に上げる」というもの(所得税のようなもの)と、「収入の多い少ないにかかわらず負担割合は一定に」というもの(消費税のようなもの)がある。
　　　
また誰もが一定の額を負担すべきという考え方は「均等割」や「平等割」と言われる。資産を考慮すべきという考え方からは「資産割」が出てくる。料金の最高限度額をどのように設定するかという問題もある。
　　
② について
保険料は世帯単位で負担する(世帯主が納付する)。それならば世帯単位(平等割)とその中の個人単位(均等割)はどうするのか、という問題が生じる。世帯単位を重視すると一人世帯が不利となり、逆に個人単位を重視すると多人数世帯が不利となる。
　この①と②をどう組み合わせるかで料金収入の基礎が決まる。3方式(所得割+平等割+均等割)もしくは4方式(所得割+平等割+均等割+資産割)などになる。松原市は3方式である。

③ について
　ところが「滞納」という問題が発生するため、実際の収入は予定額を下回る。滞納対策として、“厳しく”対応する自治体と“優しく”対応する自治体がある。前者は必要な負担を行わない人に対しては、サービスの制限(短期被保険者証・資格証明書の交付)、サービス停止、差し押さえといった断固たる措置を行う。後者は「滞納は被保険者からのSOSである」ととらえて、丁寧な相談事業を行う。例えば福祉関係機関や司法書士などと連携し、滞納原因を探り解決のためサポートを行うなど (成功例は滋賀県野洲市)。
　　　　　

支出について考えるべき3つの要素

支出について考えるべき要素として、以下の点がある。
① 　医療費抑制策はどうするか
　　不正請求を防止するためのレセプトチェックや、予防指導などで医療費の抑制をはかる。

② 　医療費以外のサービス支出をどのように加えるか
　葬祭費、出産育児一時金はどれくらいの額を見込むか? また予防事業を考えるか、加える場合、その額はいくらとするか?
③ 　自己負担をどこまで見込むか
自己負担はゼロから3割まで増えてきた。これは自治体に裁量権がない。

収入には税金が含まれる

　国保の収入には前述した保険料以外に税金が含まれている。自治体の税金と国の税金である。
① 　自治体の税金の特別繰入
国保会計に市の税金を繰り入れることは、その分、保険料を減らすことができるということであり、負担が減ることは非保険者にとって歓迎である。法律で定められている繰り入れ以外に、多くの「特別繰り入れ」が実施されている。

　国保加入者は、かつては商店主や農家がかなりいたが、今では高齢者や失業者など所得の低いものが多くを占めている。保険料収入が減る一方で、高齢者が多くて医療費がかかるという構造的な問題がある。税金の繰り入れがなければ制度は維持できないであろう。

② 　国からの補助金
　国から自治体の国保会計への補助金は一定割合が決められているが、様々な理屈をつけて減らされている。たとえば滞納が多い自治体への減額調整措置、子どもの医療費助成に対する減額調整措置といったペナルティである。(ただし、就学前児童助成に対する措置は撤回されている)　不当な減額措置に対しては自治体や議会が抗議すべきである。また補助金の流れは国から府を通じるなど、複雑でわかりにくい。

複雑に入り組んだ制度

当初、医療分だけのシンプルな制度であったが、「介護保険」「後期高齢者医療費」という他の制度への拠出金が加わり、複雑に入り組んだ制度になっている。そして他の拠出金の「均等割」(加入者一人につきいくら)、「平等割」(一世帯につきいくら)があることで、滞納が増える結果を招いている。

都道府県化

国保の都道府県化とは、「平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割をにない、制度を安定化する」とされている。
そして財政の仕組みは「都道府県が市町村ごとの国保事業費納付金の額の決定や、保険給付に必要な費用を、全額、市町村に対して支払うことにより、国保財政の『入り』と『出』を管理する。市町村は、都道府県が市町村ごとに決定した納付金を都道府県に納付する」とされる。

　これまで市町村が決めていた保険料(収入)とサービス費用(支出)を都道府県が行うというものである。財政規模は都道府県の方が大きいので安定はするだろうが、被保険者の声が届きにくくなる。特に低所得者に配慮した運営ができるかどうかが気がかりである。また法定外繰り入れの見直しが行われる可能性があり、被保険者の負担が増えるおそれがある。

都道府県が財政運営を担うのに併せ、国が国保全体の赤字額に近い3400億円を支援する。住民手続きの窓口は、これまで通り市区町村で変わらない。

2018年4月から新制度がスタートすることはすでに決まっていて、実施まで1年を切っている。短い期間内に十分な議論がなされないまま、保険料などが決められていく恐れがある。